Où sont passées les solutions techniques permettant la mise en place du tiers payant généralisé ?


L’Observatoire du Tiers payant a lu le rapport conjoint de l’assurance maladie obligatoire et des complémentaires santé sur les solution… Il en ressort que le tiers payant généralisé est un dahu politique qui ne verra jamais le jour, mais qui sera facturé aux professionnels de santé !

Un état des lieux du rapport rejoint les avertissements de l’observatoire : le Tiers payant actuel… ça ne marche pas !

L’observatoire du tiers payant se réjouit que la Sécurité Sociale et les assurances complémentaires reprennent tel quel son constat : le système actuel ne marche pas !

 

Les professionnels de santés rejettent le tiers payants généralisés à 61,46%...

D'après le rapport seul 39.54% des professionels de santé utilisent le tiers payant AMO et AMC...

Les professions de Santé majoritairement refusent d’utiliser le tiers payant tel qu’il existe. C’est un point important car jusqu’à peu, le discours dominant était que seul les médecins Français refusaient la pratique du tiers payant. Les promoteurs du TPG s’appuyaient sur un amalgame simpliste : « les autres le font pas vous, vous êtes différents donc coupable ! ». En fait cet argument était fallacieux puisque une majorité des professionnels de santé semble rejeter le TPG.

Le tiers payant généralisé sous sa forme actuel est massivement rejeté des professionels de santé.

La comparaison aux systèmes de tiers payant utilisés par les pharmaciens n’a pas lieux d’être…

Les pharmaciens souvent donnés en exemple de la généralisations du tiers payants bénéficient d'un système différent.

En effet, à la page 19 du rapport, on nous confirme que les pharmaciens ont bénéficié de normes techniques et de garanties différentes de celles proposées pour la généralisation du tiers payant. Il est donc particulièrement malhonnête de comparer des normes différentes et des structures de coûts particulièrement différentes.
« Les AMO et AMC généraliseront à tous les professionnels de santé la norme Noémie 580, déjà utilisée avec les pharmaciens, afin de leur fournir  des informations détaillées sur la prise en charge des paiements de chacune des factures et sur les éventuels rejets. »

La comparaison de la généralisation du tiers payant au système utilisé par les pharmaciens, revient à comparer des carottes et des navets!

Les assureurs mutualistes rejettent deux fois plus les factures soumises que la sécurité sociale !

Scoop! Dans ce rapport sur les solutions techniques pour la généralisation, il est écrit que les assureurs complémentaires refusent deux fois plus que le régime obligatoire de payer certaines factures!

Il faut rappeler que le rejet de facture correspond uniquement aux factures volontairement non-payées par l’organisme d’assurance… Et non à la totalité des impayés.
Pour illustrer ce point, quand une feuille de soin papier est perdue, il n’est pas possible à la Sécurité Sociale de savoir qu’elle ne l’a jamais traitée à moins de la retrouver, et donc… elle n’est plus perdue !
On apprend page 4, au paragraphe « Le fonctionnement du tiers-payant doit et peut être amélioré », que les AMC (les complémentaires Santé) ont un taux de rejet de factures deux fois supérieur aux AMO (assurance maladie obligatoire)…
La raison de cette différence notable de mauvais paiement par les organismes de complémentaires santé est assez simple… « Pour ce qui est des AMC, la situation concernant les rejets est différente : les trois-quarts des rejets sont dus à des erreurs d’identification de la complémentaire Santé du patient ou de ses droits »… En clair c’est la confirmation de la complexité du système des AMC… Par ailleurs cela vient conforter l’idée déjà décrite que les professionnels de Santé deviendront des contrôleurs de droit AMC… Ceci ne manquera pas d’ajouter des conflits et dégrader le colloque singulier, gage de la qualité des soins.

La mutualité française préconise la généralisation du tiers payant alors même qu'elle est le mauvaise éléve en terme de garantie de paiement!

La généralisation du tiers payant n’est pas envisageable par une simple extension des dispositifs existants.

Si le système actuel du tiers payant fonctionnait correctement pourquoi ne pas l'étendre?

On y apprend page 5 qu’« il  existe aujourd’hui une réelle diversité d’organisations et de systèmes de gestion de tiers payant […], les technologies actuelles offrent l’opportunité d’améliorer les pratiques existantes ».
Traduction : on passe par une nouvelle technologie qui n’a pas encore été testée et qui devra permettre de parler à tous les systèmes… Il n’est pas envisagé un système commun mais une interface traductrice, bref une surcouche, et en informatique, c’est une source supplémentaire de bugs !

•             Envisager une surcouche communicante avec divers systèmes présente un risque technologique plus grand que d’envisager la convergence des systèmes.
•             La généralisation du tiers payant devient un saut dans l’inconnu puisqu’il s’agit de bâtir un nouveau système et non l’extension de l’ancien système…
•             Pourquoi bâtir un nouveau système quand l’ancien système « semblait tellement bien fonctionner » qu’on souhaitait l’étendre ?

La solution technique pour la généralisation du tiers payant est un saut dans l'inconnu avec des options techniques risquées!

L’observatoire du tiers payant a gagné quelques combats !

La reconnaissance d’un état des lieux

Grâce à votre soutien l'observatoire du tiers payant a pu faire reconnaitre la réalité du bilan du tiers payant actuel plutôt que l'utopie que s'en été faite la ministre de la Santé!

Rappelez-vous d’après la ministre « le tiers payant, c’était simple, facile et fiable… ». Qui maintenant oserait l’écrire ou le penser (en dehors de la ministre !), même ce rapport co-écrit par l’assurance maladie et les organismes complémentaire reconnait plusieurs points soulevés par l’observatoire dans son rapport en décrivant ce qui devra changer...

  • Le tiers payant social actuel est un risque financier supporté par le médecin ou le professionnel de santé. On note même dans le monde du 17 février 2016 « L’Assurance-maladie promet, elle, que le coût sera réduit, vu qu’il n’y aura plus de rejet de paiement. » et dans Le Figaro du 17/02/2016 : « Assurance maladie et complémentaires santé prendront à leur charge tout éventuel rejet de remboursement. "Si nous avons décidé d'accepter ce risque, c'est aussi parce que nous sommes sûrs qu'il sera proche de zéro", ajoute Etienne Caniard, président de la Mutualité française. »
  • Le tiers payant social actuel souffre de délais de paiement variables contractuellement définis par les assurances maladie complémentaire.
  • Le rapprochement bancaire du tiers payant social n’est pas possible pour l’ensemble des régimes obligatoire.
  • 75% des médecins sont informatisés… 25% seront exclus de toute possibilité de tiers payant soumis à des vérifications automatiques informatiques et plus encore si les bases ne sont accessible qu’en ligne !
  • En cas de patient non-à jour de droit ou non-porteur de ses justificatifs, c’est bien au médecin que reviendra la tâche de la délicate annonce de l’impossibilité du tiers payant… En cela le médecin sera malgré lui en première ligne, pris dans un conflit potentiel entre le patient et son assureur !

Du chemin a donc été parcouru depuis les premières annonces d’Étienne Caniard, qui annonçait que le tiers payant était simple comme un clic ou l’utilisation d’une carte bleue. En réalité, le tiers payant est compliqué, difficile et non fiable…

Les victoires obtenus pour le tiers payant social

L’observatoire du tiers payant avait pointé des dysfonctionnements inexplicables et injustifiables… Dans son rapport, force est de constater que le régime obligatoire a compris que la situation ne pouvait plus perdurer…

  • Sous condition de sécuriser la FSE avec une carte vitale, la garantie de paiement sera effective même si les droit du patient ne sont plus à jour, et que sa carte vitale n’a pas été mis à jour. Ce n’est plus au médecin de prouver les droits du patient pour une facture effectuée en carte vitale…
  • Enfin la norme des virements bancaires des régimes obligatoire devrait évoluer pour faciliter le rapprochement bancaire.
  • C’est la fin des sanctions de parcours de soins appliqués au professionnel de santé : désormais c’est le patient qui assumera la sanction liée à son défaut de respect du parcours de soin… On jubile à l’idée de se dire qu’après tant de temps les autorités ont enfin compris que taper sur le médecin pour une faute du patient, n’est pas très constructif !
  • Des pénalités en cas de retard de paiement par la caisse seront enfin mises en place.

Par son combat contre la généralisation du tiers payant, l'observatoire a pu faire avancer un nombre certain d'amélioration du tiers payant social!​

Un rapport pour des lendemains qui chantent et un rasage gratis !

Si ce rapport sur les solutions techniques pour la généralisation du tiers payant, n'offre rien de concrêt, il promet bien plus qu'un politique en campagne!

Un nouveau système, une solution miracle ! Pour qui ?

Pourquoi les assurances complémentaires refusent-elles le flux unique inscrit en garantie dans la loi ?

Les assureurs complémentaires sont les premiers opposant à subir le tiers payeur, pour le régime obligatoire!

Pourquoi faut-il mettre en place un nouveau système ? D’après le rapport on peut lire l’explication suivante : « Confier à l’AMO le rôle de "payeur unique" induirait une dépendance d'un des financeurs (les AMC) à l'égard de l'autre (l’AMO) […] un tel dispositif isolerait les AMC des professionnels de santé, rendant les AMC totalement invisibles aux yeux des patients qui ne percevraient plus le rôle de la complémentaire dans le dispositif de santé […]et impliquerait que l’AMO modifie d’une façon significative son métier et ses outils […] le modèle de payeur unique coordonné par l’AMO exigerait une délégation de tiers payant entre chaque AMO et chaque AMC et une mise à jour en temps réel par des envois de modifications des AMC vers les AMO : inscription, radiation, changement de rattachement, etc. […] »
Reprenons ce texte en changeant quelques AMC par médecin : « Confier à l’AMO le rôle de « payeur unique » induirait une dépendance des médecins à l'égard de l’AMO […] un tel dispositif isolerait les médecins des professionnels de santé, rendant les médecins totalement invisibles aux yeux des patients qui ne percevraient plus le rôle des médecins dans le dispositif de santé […]et impliquerait que l’AMO modifie d’une façon significative son métier et ses outils […] le modèle de payeur unique coordonné par l’AMO exigerait une délégation de tiers payant entre chaque AMO et chaque médecin et une mise à jour en temps réel par des envois de modifications des droits patients vers les AMO : inscription, radiation, changement de rattachement, etc. […] »
Les Echos du 18 février 2016  résument parfaitement la situation : « Les médecins apprécieront, puisqu’in fine, ce sont eux qui vont gérer la complexité du système tiers-payant. » Merci à Solveig Godeluck pour sa clairvoyance.
Solveig Godeluck nous écrit encore« Mais attention toutefois à ne pas empiéter sur une activité économique susceptible d’être assurée par des acteurs privés, et donc à ne pas enfreindre les règles de la concurrence, rappellent les auteurs. ». On nous parle donc d’un intermédiaire de plus ! Comme Etienne Caniard le répète « le tiers payant ne sera pas à la charge des médecins » ce service est donc lui aussi gratuit… Quand Jean Michel Billaut parle d’Uberisation de la médecine, il n’imaginait surement pas les assureurs mutualistes en nouvel intermédiaire !

 

Maintenant c’est plus claire on comprend beaucoup mieux l’intérêt du tiers payant en flux unique ou pas ! Le tiers payant c’est la dépendance totale aux financeurs et la disparition des acteurs finaux aux profits du financeur… Et bien vous voyez qu’on avance même les organismes mutualistes le comprennent !

Solvabilité II ou la fin du secret médical !

L'enjeu de la généralisation du tiers payant est bien moins social qu'il n'y parait!

Dans son paragraphe 1.4 du rapport, les AMC nous expliquent pourquoi le tiers payant est si important pour leur permettre de maitriser le risque assurantiel !
« L’ACPR est particulièrement soucieuse de la capacité d’un AMC à maîtriser son risque assurantiel. "Solvabilité II" fixe notamment des règles strictes en matière d’auditabilité des processus de gestion de bout en bout (y compris ceux relatifs au tiers payant), ainsi que des règles de contrôle, de toute forme de délégation de gestion, qui ne doit ni générer de risque supplémentaire, ni altérer la qualité du système de gouvernance. Ces règles s’appliquent désormais en droit national depuis le 1er janvier 2016. »
Notez cependant ce qui suit :
·          « maitriser le risque assurantiel » d’un patient consiste à connaitre la nature des soins remboursables, c’est donc une fuite du secret médical. Jusqu’à présent, les assurances complémentaires n’ont pas accès aux informations médicales relatives aux soins qu’elles remboursent.
·         Les « règles de contrôle » consistent à exclure des patients des remboursements pour motif médical…
·         Malgré l’évidence de sa propre explication, Les échos du 22 janvier 2016  par la voix Solveig Godeluck (Dont l’observatoire a déjà noté le talent journalistique à dénoncer la fraude !) affirment « Il y aura bien deux systèmes d’information, reliés à un concentrateur de flux. Car les mutuelles ont tout fait pour conserver un droit de regard sur les ordonnances. Toutefois elles n’auront pas plus qu’aujourd’hui accès aux données médicales des patients : elles ne sauront pas quel acte ou quel médicament elles remboursent, pour quelle pathologie. ». Ceci est faux puisque par la cotation des actes techniques et par la spécialité du prescripteur, le secret médical n’est pas étanche. C’est d’ailleurs pour appliquer les règles de Solvabilité II que les assureurs sont tenus de connaitre et maitriser leur risque assurantiel.
Allons donc, une cotation d’acte d’appendicectomie ou d’ablation de tumeur ne permet donc pas de deviner la pathologie ?

Avec le tiers payant généralisé, les assurances complémentaires vont enfin pouvoir identifier les patients à risque médical, et augmenter leurs cotisations ou les radier !

Quels sont les limites de ce nouveau système ?

Quid des 25% de médecins non informatisés…

Le rapport mise tout sur des outils informatiques interconnectés pour permettre la vérification des droits, et d’outils de réconciliation automatique des flux de paiements reçus… C’est bien… Quand on a un ordinateur connecté !

Si le tiers payant se réalisait sur les préconisations de ce rapport, aucun médecin non informatisés ne pourrait l’appliquer…
Une autre question est celle des visites qui sont encore moins informatisées…
Mais aussi que faire des zones blanches en campagne ?
Enfin tout cela nécessite une connexion internet 100% fonctionnelle durant toute la période de facturations…

Une solution de paiement, ne peut être fiable que si elle est en permanence accessible… et ce n’est pas l’option prise !

Des délais de paiement du tiers payant rapides mais plus long que ceux actuels ?

Allonger le délais de paiement de 40%... C'est la première des garanties concrêtes de cette réforme!

En passant de 5 à 7 jours le délai maximum avant pénalité de paiement du tiers payant, la caisse augmente de 40% son délai de paiement…
Il est toujours étonnant de se voir promettre un dédommagement en cas de retard et dans le même temps de voir le délai imparti rallongé !
Mais les médecins seront surement rassurés en lisant Les échos du 22 janvier 2016  « Les assureurs complémentaires vont garantir eux aussi le remboursement des médecins dans des délais raisonnables (7 jours, comme les régimes obligatoires), en mutualisant le risque d’impayés. »… Sauf s’ils se posent la même question que nous… Qui mutualise le risque d’impayés ? Jusqu’à présent, ce sont bien les mutuelles qui payent les médecins et non l’inverse !

 

Madame la ministre de la santé, par « délais plus courts », les médecins entendent « moins de jours » qu’actuellement et non 40% en plus !

Pas de flux unique pour le tiers payant, et pas de plateforme commune non plus !

On nous a mis la loi en garantie et, le premier rapport sorti, la garantie est déjà évaporée dans une interprétation tendancieuse !

Prévu par l’art. 83 de la loi de modernisation de notre système de santé, le flux unique n’existera pas… Trop compliqué, trop dangereux pour les mutuelles… et comme elles ont piscine !
En lieu et place se sera le logiciel des médecins, qui permettra ce miracle de réconciliation automatique des flux de paiements reçus… Gageons que les développements à mener par nos éditeurs de logiciels seront gratuits, puisqu’ils coûtent trop cher à mettre en place aux assurances obligatoires et complémentaires… Il est bien connu que les sociétés éditrices de logiciels travaillent pour la seule reconnaissance du travail bien fait, l’intérêt général et la passion de leurs clients médecins… Tant de philanthropie nous émeut tous !
Cela n’empêche pas que « La Mutualité française estime au contraire qu’il y a là de quoi alléger la tâche des médecins, […] « Si le blocage résidait dans les exigences soulevées par les médecins, il n’y a plus aucune raison qu’il persiste », juge Etienne Caniard, son président. »… dans Le monde du 17 février 2016. Tout est si simple quand ce sont les autres qui réalisent !
 
Pour ce qui est de la plateforme commune de réclamation, les AMC partent à reculons en formulant poliment :
« Si, sur le principe, les AMC sont favorables à un dispositif commun d’assistance, leur engagement dans sa mise en place dépendra évidemment de la réalité des besoins exprimés par les professionnels de santé »
Soit un oui massif pour en bénéficier mais par pour le financer !

Pas de flux unique pas de plateforme unique de réclamation mais le paiement des coûts de structure incombera uniquement aux professionnels de santé…

Simple, vous avez dit simple ?

Quand c’est trop simple à faire, mieux vaut le faire faire aux autres ?

« La bonne exploitation de cette norme par les logiciels des professionnels de santé permettra donc d’automatiser le suivi détaillé des factures, sans tâche administrative supplémentaire, avec une parfaite réconciliation des informations permettant de visualiser un flux unique de paiement »
Monsieur de la palisse n’aurais pas dit mieux ! Au fait pourquoi les AMC et AMO ne peuvent-elles pas faire un flux unique en amont ?
« Confier à l’AMO le rôle de "payeur unique" […] impliquerait que l’AMO modifie d’une façon significative son métier et ses outils […]le modèle de payeur unique coordonné par l’AMO exigerait une délégation de tiers payant entre chaque AMO et chaque AMC et une mise à jour en temps réel par des envois de modifications des AMC vers les AMO : inscription, radiation, changement de rattachement, etc. […] »
Encore une fois, on est surpris de la logique : ce qui est plus compliqué à faire entre organismes financeurs sera plus simple avec 2 flux dans une multitudes de logiciels différents pour des professionnels de santé différents… Logique… Oui mais pas cartésienne alors !
Dans Le Figaro du 17/02/2016 : Guillaume Guichard rappelle « Une condition posée par le président François Hollande. "Le tiers payant ne sera mis en place que si un mécanisme simple est trouvé pour les professionnels de santé", avait-il assuré aux médecins il y a un an. » On sait maintenant que se sera aussi simple qu’une inversion de courbe de chômage !

La simplicité c’est pour les assureurs de déléguer aux professionnels de Santé le soin de la réconciliation des factures !

Au fait que fait-on de la récupération des forfaits ?

Avec plus 800 Millions d’euros, il serait étonnant que nous abandonnions un tel financement de la sécurité sociale…

Comme l’observatoire l’a déjà évoqué, la mise sous condition de prélèvement bancaire du bénéfice du tiers payant généralisé est totalement antisociale. En effet se sont les plus faibles qui ne pourront se permettre un prélèvement à n’importe quel moment d’un montant indéfini…
Certains journaux comme Le monde du 17 février 2016 anticipent déjà… une baisse de tarif d’un euros… pour le passer à la charge du médecin !
 « […] compte tenu de la décision du Conseil constitutionnel du 21 janvier, le tiers payant sera progressivement généralisé d’ici à la fin de 2017 pour la partie des consultations prises en charge par la "Sécu " (soit 15,10 euros chez un généraliste de secteur 1, par exemple), et son application sera laissée à l’appréciation des médecins pour la partie « complémentaires » (6,90 euros). »

La mise son condition de prélèvement bancaire direct du tiers payant aboutira à la suppression du tiers payant aux plus pauvres pour le donner aux plus aisés !

En conclusion

Ce rapport sur les modalités technique de mise en place du tiers payant généralisé, ne donne aucune mesures concrètes et technique mais ressemble à une déclaration de principe : « Médecins, le coût est à votre charge, que le tiers payant se fasse… ou non ! »

  1. le risque financier  ne pèsera pas  sur le professionnel de santé : sous réserve de connexion internet !

  2. le paiement sera rapide : c’est pour cela qu’on l’allonge de 5 à 7 jours max !

  3. le dispositif de tiers payant généralisé sera simple : avec 2 flux de paiement, éventuellement un opérateur de paiement unique qui se case en plus, des fonctionnalités à mettre en place par les différents logiciels des professionnels de santé (eux même différents) plutôt qu’un accord entre AMC et AMO ! C’est toujours plus simple chez les autres !

  4. Un service de support et d’accompagnement individualisé sera mis en place : oui mais uniquement par l’AMO !

Quand on lit Le quotidien du pharmacien du 18/02/2016  « « La CNAM demande trop souvent aux sociétés de service en ingénierie (SSII) de travailler sur des modifications de programmes informatiques à l’insu des syndicats. Il en résulte un surcoût à la charge des pharmaciens », dénonce l’UNPF qui précise que l’indemnité de télétransmission (5 centimes par facture) n’est pas suffisante pour couvrir ces frais d’adaptations techniques. ». On comprend que Le tiers payant se fera à la charge des professionnel de Santé, et si il ne se fait pas, le coût des recherches par les sociétés de service en ingénierie informatique le refactureront aussi dans le prix des abonnements !

Bref le tiers payant ne se fera pas, mais les nouvelles normes pèseront sur les charges des professionnels de Santé !

 

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