Etat actuel du tiers payant social


Tiers payant : le cadre légal actuel.

Une exception dans la médecine libérale…

Principe fondamental de la médecine libérale.

D’un point de vue déontologique et depuis la charte de 1927, le paiement à l’acte est la règle.

« Le paiement direct des honoraires par le malade » fait partie des principes fondamentaux qui régissent la médecine libérale depuis la charte de 1927, au même titre que « le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin et  le secret professionnel ». Ces principes sont par ailleurs inscrits au code de la sécurité sociale en tant que principes déontologiques depuis la signature de la première convention médicale en 1971 (L71-525). La première convention a également introduit une dérogation au paiement direct : dans ce cas l’assurance obligatoire du patient se positionne en tant que tierce personne et règle les honoraires directement au médecin pour la part obligatoire (AMO).

Une exception pas si exceptionnelle que ça…

Plus du tiers des actes effectués en médecine libérale le sont en tiers payant.

Initialement prévu pour deux situations où l’avance de frais peut générer un problème d’accès aux soins : les ménages modestes et les actes couteux, il est actuellement pratiqué dans 34,9% des actes effectués par les médecins libéraux (source CNAMTS-Erasme national tous régime : 2ème trimestre 2012) et 31,6% des actes des omnipraticiens libéraux (selon la même source).

Un quinzaine de situations différentes :

Le tiers payant social s'applique à 35% des patients : les plus modestes, les actes coûteux, accidents de travail, actes de préventions, permanence des soins...

-          Les ménages modestes :

o   les bénéficiaires de la CMU
o   les bénéficiaires de la CMU-C
o   les bénéficiaires de l’AME
o   les bénéficiaires de l’ACS
o   les bénéficiaires d’accords locaux conclus entre les caisses d’AMO et les organisations syndicales représentatives de médecins et inscrits dans la convention en cours (5ème convention : 26/07/2011).
o   les bénéficiaires d’une décision du médecin traitant déclaré (s’il estime que l’avance des frais pourrait freiner la prise en charge de son patient et si ce dernier n’entre pas dans une des situations précédemment citées)

 
-          Les actes couteux :
Les actes affectés d’un coefficient égal ou supérieur à 60 ou d’un tarif égal ou supérieur à 120 euros.
 
-          Complications médicales liées au travail :
Les victimes d’accident du travail ou de maladie professionnelle
Sapeurs pompiers volontaires victimes d’un accident ou d’une maladie survenu€ en service
 
-          Lié à la nature du lieu de soin :

o   les actes réalisés dans les centres de santé
o   les actes réalisés dans le service départemental de PMI
o   les actes réalisés dans les établissements de santé, hors hospitalisation.
 

-          Lié à la nature de l’acte :

o   les actes et traitements à visée préventive organisés par les campagnes publiques
o   l’acte qualifié de suite d’examen de santé
o   les actes effectués dans le cadre de la permanence des soins par le médecin d’astreinte à la suite de la demande du médecin chargé de la régulation
o   les actes dispensés aux assurés qui avaient choisi comme médecin traitant leur médecin référent

 

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